PATOLOGIAS
APARELHO CIRCULATÓRIO
O aparelho circulatório é o sistema de transporte interno do organismo. Seu objetivo é levar elementos nutritivos e oxigênio a todos os tecidos do organismo, eliminar os produtos finais do metabolismo e levar os hormônios, desde as correspondentes glândulas endócrinas, aos órgãos sobre os quais atuam. Durante este processo, regula a temperatura do corpo. Aparelho Circulatório Humano: o aparelho circulatório compreende: coração, vasos sangüíneos, vasos linfáticos, sangue, linfa. Vasos sangüíneos: existem três tipos de vasos sangüíneos: artérias, veias e capilares. Artérias: sua função é levar o sangue desde o coração até os tecidos.
Três capas formam suas paredes, a externa ou adventícia de tecido conjuntivo; a capa media de fibras musculares lisas, e a interna ou íntima formada por tecidos conectivos, e por dentro dela se encontra uma capa muito delgada de células que constituem o endotélio. Veias: devolvem o sangue dos tecidos ao coração. À semelhança das artérias, suas paredes são formadas por três capas, diferenciando-se das anteriores somente por sua menor espessura, sobretudo ao diminuir a capa media. As veias têm válvulas que fazem com que o sangue circule desde a periferia rumo ao coração ou seja, que levam a circulação centrípeta. Capilares: são vasos microscópicos situados nos tecidos, que servem de conexão entre as veias e as artérias; sua função mais importante é o intercâmbio de materiais nutritivos, gases e desperdícios entre o sangue e os tecidos.
Suas paredes se compõem de uma só capa celular, o endotélio, que se prolonga com o mesmo tecido das veias e artérias em seus extremos. O sangue não se põe em contato direto com as células do organismo, se bem que estas são rodeadas por um líquido intersticial que as recobre; as substâncias se difundem, desde o sangue pela parede de um capilar, por meio de poros que contém os mesmos e atravessa o espaço ocupado por líquido intersticial para chegar às células. As artérias antes de se transformarem em capilares são um pouco menores e se chamam arteríolas, e o capilar quando passa a ser veia novamente tem uma passagem intermediária nas que são veias menores chamadas vénulas; os esfíncteres pré-capilares ramificam os canais principais, abrem ou fecham outras partes do leito capital para satisfazer as variadas necessidades do tecido. Dessa maneira, os esfíncteres e o músculo liso de veias e artérias regulam o fornecimento do sangue aos órgãos.
Vasos linfáticos: são um sistema auxiliar para o retorno de líquido dos espaços tissulares. A circulação; o líquido intersticial entra nos capilares linfáticos, transforma-se em linfa e logo é levado à união com o sistema vascular sangüíneo e se mistura com o sangue. Os capilares linfáticos se reúnem e formam os vasos linfáticos, cada vez maiores, que têm válvulas para evitar o reflexo igual ao das veias. Baço: é um órgão linfático, situado na parte esquerda da cavidade abdominal. Nele não se produz a contínua destruição dos glóbulos vermelhos envelhecidos; sua principal função está vinculada com a imunidade; como órgão linfático está encarregado de produzir linfócitos (que são um tipo de glóbulos brancos) que se derramam no sangue circulante e toma parte nos fenômenos necessários para a síntese de anticorpos.
Apesar de todas estas funções, o baço não é um órgão fundamental para a vida sua forma é oval e com um peso de 150 gr o qual varia em situações patológicas. Macroscopicamente, se caracteriza pela alternância entre estruturas linfóides e vasculares, que formam respectivamente a polpa branca e a polpa vermelha. A artéria esplênica entra no órgão e se subdivide em artérias traveculares, que penetram na polpa branca como artérias centrais e uma vez fora delas se dividem na polpa vermelha. A polpa branca é formada por agregados linfocitários formando corpúsculos, atravessados por uma artéria. A polpa vermelha é formada por seios e cordões estruturados por células endoteliais e reticulais formando um sistema filtrante e depurador capacitado para seqüestrar os corpos estranhos de forma irregular e de certa dimensão.
Em síntese as funções de baço são múltiplas; Intervêm nos mecanismos de defesa do organismo, forma linfócitos e indiretamente anticorpos, destrói os glóbulos vermelhos envelhecidos e quando diminui a atividade hemocitopoiética da medula, é capaz de reemprender rapidamente dita atividade. Por outro lado como contém grande quantidade de sangue, em estado de emergência pode aumentar com sua contração a quantidade de sangue circulante, liberando toda aquela que contém. Dinâmica da circulação: o batimento do coração é iniciado e regulado pelo nódulo sinosal que se encontra na parte superior da aurícula direita e do nascimento automático deste nódulo passa o estímulo para o resto do coração pelo tecido de Purkinge. Quando o nódulo sinosal por qualquer doença não produz o batimento automático, as outras zonas que constituem a rede ou o tecido de Purkinge podem bater com ritmos de freqüências inferiores. A aurícula direita recebe o sangue por intermédio de duas importantes veias .
A veia cava superior (sangue da cabeça, braços e parte superior do corpo) e a veia cava inferior ( sangue de membros inferiores e parte inferior do corpo). A aurícula direita se contrai abrindo a válvula tricúspide ( que é a que separa a aurícula do ventrículo direito) que, permite a entrada do sangue ao ventrículo direito. A contração do ventrículo direito fecha a válvula tricúspide e abre a válvula pulmonar semilunar desse lado impulsionando o sangue pela artéria pulmonar em direção aos pulmões. Dos pulmões o sangue volta para a aurícula esquerda pelas veias pulmonares. Este é o último caso no qual uma veia leva sangue oxigenado, já que normalmente o sangue oxigenado vai pelo sistema arterial e o sangue com desperdícios, com menor conteúdo de oxigênio, vai pela rede venosa.
Mesmo assim, neste caso existe uma exceção quando a artéria pulmonar, que sai do ventrículo direito, leva sangue não oxigenado ou resíduos para os pulmões, e dos pulmões voltam às veias pulmonares com o sangue oxigenado para a parte do coração esquerdo; a aurícula esquerda se contrai abrindo a válvula mitral (que é a que separa a aurícula do ventrículo esquerdo). A contração do ventrículo esquerdo fecha esta válvula, abre a válvula aorta semilunar e envia o sangue através da aorta a todo o sistema, menos aos pulmões. Toda a porção de sangue que entra na aurícula direita deve dirigir-se para a circulação pulmonar antes de alcançar o ventrículo esquerdo e daí ser enviada aos tecidos.
O tecido nodal regula o batimento cardíaco que consta de uma contração ou sístole, seguida de relaxamento ou diástole. As aurículas e ventrículos não se contraem simultaneamente; a sístole auricular aparece primeiro, com duração aproximada de 0,15' seguida da sístole ventricular, com duração aproximada de 0,30'. Durante a fração restante de 0,40', todas as cavidades se encontram num estado de relaxamento isovolumétrica (situação onde não há mudança de volumes em nenhuma das quatro câmaras do coração). Ciclo cardíaco: A função impulsora de sangue do coração segue uma sucessão cíclica cujas faces, a partir da sístole auricular, são as seguintes: a) Sístole auricular: a onda de contração se propaga ao longo de ambas as aurículas estimuladas pelo nodo ou nódulo sinosal ou sinoauricular. O coração tem a direção automática elétrica mas por outro lado as válvulas e as câmaras se abrem e fecham conforme as diferenças de pressão que o sangue tem em cada uma delas.
O ventrículo tem sangue em seu interior que provem da diferença de pressão, enquanto que há muito sangue nas aurículas e pouco nos ventrículos, e isso faz com que as válvulas se abram e passem o sangue das aurículas aos ventrículos, logo ao final, para ajudar o pouco sangue que restou nas aurículas a passar ao ventrículo, produzindo a chamada sístole auricular. b) Sístole ventricular :
começa a contrair-se o ventrículo, com aumento rápido de sua pressão; nesse momento fecham-se as válvulas tricúspide e mitral, para que o sangue não volte a fluir para as aurículas e o aumento de pressão que sobrevem até que se abram as válvulas semilunares, auríticas e pulmonares e que passe o sangue rumo à aorta e também à artéria pulmonar, produzindo-se o primeiro som dos ruídos cardíacos. c) Aumento da pressão dos ventrículos: as válvulas semilunares se mantêm fechadas até que a pressão dos ventrículos se equilibra com a das artérias. d) Quando a pressão intraventricular ultrapassa a das artérias, abrem-se as válvulas semilunares e o sangue se dirige pelas artérias aorta e pulmonar. e) Diástole ventricular: os ventrículos entram em relaxamento, sua pressão interna é inferior à arterial por isso as válvulas semilunares se fecham, produzindo o segundo ruído cardíaco. f) Diminuição da pressão com relaxamento das paredes ventriculares, as válvulas tricúspide e mitral continuam fechadas (a pressão ventricular é maior que a auricular) pelo que não sai nem entra sangue nos ventrículos; embora penetre sangue nas aurículas ao mesmo tempo. g) A pressão intraventricular é inferior à auricular ,
porque a aurícula vai se enchendo de sangue, o que produz uma diferença de pressão com a qual se abrem novamente as válvulas tricúspides e mitral e recomeça o ciclo. Batimento cardíaco: o coração de uma pessoa em repouso impulsiona aproximadamente 5000 ml de sangue por minuto, que eqüivalem a 75 ml por batida. Isso significa que a cada minuto passa pelo coração um volume de sangue equivalente a todo aquele que o organismo humano contem.
Durante um exercício físico intenso o gasto cardíaco (volume de sangue impulsado pelo coração) pode chegar até 30 l por minuto (30.000 ml/min). Pressão arterial ou pressão sangüínea: a força da contração cardíaca, o volume de sangue no sistema circulatório e a resistência periférica (que é a resistência que opõem as artérias e veias, já que estas também se contraem, porque têm uma capa media que produz essa contração com o relaxamento) determinam a pressão arterial. Esta pressão aumenta com a energia contrátil, com o maior volume de sangue e, com a energia da constrição e relaxamento dos ventrículos aumenta e diminui a pressão. A pressão sistólica é a mais elevada e corresponde à sístole ventricular. E a pressão diastólica é menor e corresponde a diástole ventricular. A diferença entre as pressões sistólica e diastólica se chama pressão diferencial.
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PARASITOLOGIA Estudo dos parasitas / doenças parasitárias , métodos de diagnóstico e controle de doenças parasitárias. Parasitas são organismos que vivem em ou sobre um hospedeiro e sobrevive às suas custas. Os parasitas dividem-se em: Os hospedeiros se classificam em: ¨ PROTOZOÁRIOS : protos (primeiro) zoon (animal) - São animais simples destituídos de tecidos e órgãos, mas apesar disso, exercem todas as funções necessárias às atividades vitais. São constituídos de protoplasma e organóides. São chamados de organismos unicelulares. Os protozoários dividem-se conforme o modo de locomoção: a) Amebas: Classe Rhizopoda, movimentam-se pela emissão de pseudópodes (falsos pés). Ex. Entamoebas, Endolimax, Iodamoebas, Dientamoeba fragilis... I. Filiformes cilíndricos (Nematelmintos) - animais livres de solos úmidos, aquáticos de água doce ou salgada. Corpo mole, alongado e segmentado. I . NEMATELMINTOS : Dentre os Nematelmintos estão: Enterobius vermicularis, Trichiuris trichiura, Fascíola hepática, Áscaris lumbricóides e Ancilostomídeos;
FLUTUAÇÃO SIMPLES - WILLIS ( flutuação em salina saturada) Essa técnica se baseia na propriedade que alguns ovos de helmintos apresentam de flutuarem na superfície de uma solução de densidade elevada e de aderirem ao vidro. Este procedimento é específico para a pesquisa de ovos de Ancilostomídeos.
Material necessário 1. Fita de celofane adesiva e transparente (tipo Durex) Técnica 1. Colocar um pedaço de fita adesiva transparente em uma espátula de madeira tipo abaixador de língua com a parte adesiva voltada para fora Caso o material não seja examinado imediatamente, não acrescentar o toluol. MIF SEDIMENTAÇÃO ESPONTÂNEA 1. Misturar o material fecal fixado pelo MIF.
MÉTODO DE HOFFMANN ( Sedimentação espontânea) Método baseado na sedimentação espontânea, específico para a pesquisa de ovos de Schistosoma mansoni, porém é altamente eficiente e amplamente utilizado para a pesquisa de todos os parasitas. MATERIAL NECESSÁRIO 1. Cálice de decantação Tomar cerca de 4 g de fezes recém emitidas, dissolvê-las no próprio recipiente de coleta (frasco padrão para coleta de amostra) utilizando um pouco de água. Transferir o material dissolvido para um cálice de decantação fazendo filtrar em peneira contendo gaze em 4. Completar até ¾ do volume de água e deixar repousar em superfície firme e livre de vibrações por no mínimo 2 horas. MÉTODO DE BAERMANN O método de Baermann baseia-se no Hidrotermotropismo positivo das larvas de Strongyloides stercoralis. MATERIAL NECESSÁRIO 1. Estante para Baermann
Específico para a pesquisa de Trofozoítos em fezes frescas. MATERIAL 1. Fezes recém emitidas Aplicar diretamente na lâmina de vidro pequena quantidade de fezes frescas fazendo misturar com algumas gotas de solução salina fisiológica, homogeneizando suavemente. Cobrir com lamínula e observar imediatamente ao microscópio. |
SISTEMA URINÁRIO
O rim serve como verdadeiro órgão depurador ou filtro do resto dos produtos de resíduos, provenientes das combustões respiratórias. Defecação, excreção, secreção. Os termos defecação, excreção e secreção podem ser confundidos. A defecação se refere à eliminação, pelo orifício anal, de resíduos e elementos sem digerir que, em conjunto, se chamam fezes; o alimento ingerido que não tenha entrado em nenhuma célula do organismo nem tomado parte no metabolismo celular e que pelo mesmo não pode ser considerado como resíduo metabólico.
A excreção se refere à eliminação de substâncias que já não vão ser utilizadas no organismo e que procedem das células e da corrente sangüínea. A excreção de resíduos pelos rins representa um gasto de energia das células, em troca, o ato da defecação não requer este esforço por parte das que forram as paredes intestinais. Secreção é a liberação por parte de uma célula de alguma substância que se utiliza em outra parte do organismo de modo funcional; por exemplo, as glândulas salivares segregam saliva utilizada na boca e o estômago para a digestão. Nas secreções estão compreendidas as atividades das células secretoras, pelo o que se requer que estas consumam energia.
Sistema excretor: o sistema excretor é formado pelo aparelho urinário que compreende duas glândulas secretoras, onde se elabora a urina. Os rins; dois condutos coletores, que recolhem a urina na saída dos rins. Os uréteres; um órgão receptor da urina, a bexiga, e um conduto secretor que a derrama no exterior, a uretra. As glândulas sudoríparas participam deste sistema excretando entre um 10% e um 5% de resíduos metabólicos através do suor, que é composto pelas mesmas substâncias que a urina, mas numa concentração muito mais baixa. A urina é um líquido transparente, de cor amarelada e leva dissolvidas varias substâncias. Um litro de urina contém normalmente água,10 mg de cloreto de sódio e dois produtos tóxicos: a uréia (25 gr) e o ácido úrico (0,5 gr). A uréia é elaborada no fígado com os produtos procedentes da combustão das proteínas e que ali são levados pelo sangue.
Sabe-se que, na respiração celular, o produto resultante é o anidrido carbônico e a água, que procedem da oxidação dos lípidos e glucidos. Das proteínas procede o nitrogênio que, ao não poder ser eliminado pelos pulmões, é conduzido pelo sangue ao fígado e ali transformado em uréia. A proporção de uréia na urina aumenta com um regime alimentício de carne e diminui com um regime vegetariano. Em certas afecções a urina pode conter outras substâncias, por exemplo: no caso da diabetes que traz excessiva proporção de glicose. A bexiga é uma bolsa muscular e elástica que se encontra na parte inferior do abdômen e está destinada a recolher a urina que é trazida pelos uréteres. Sua capacidade variável é em média de um terço de litro. A uretra é um conduto pelo qual é expulsada a urina ao exterior, empurrada pela contração vesical; abre-se ao exterior pelo meato urinário e sua base está rodeada pelo esfíncter uretral, que pode permanecer fechado à vontade e resistir ao desejo de urinar.
Sedimento urinario
EXAME MICROSCÓPICO DA URINA
O exame microscópico do sedimento da urina é de grandiosa valia, pois fornece informações muito úteis no diagnóstico e tratamento do paciente. O exame poderá avaliar a presença ou evolução de infecções, doenças e traumas do trato urinário, além disso certos resultados como a presença de cristais anormais, podem sugerir uma desordem metabólica. Todas as amostras de urina devem ser analisadas o mais breve possível para evitar a deterioração celular e multiplicação de bactérias ou outro microorganismo.
IMUNOLOGIA BÁSICA
A imunologia é o estudo das respostas do organismo que fornecem imunidade, ou seja, proteção às doenças. Ainda que o sistema imune seja muito complexo, certos componentes do sistema imune são facilmente detectados, como por exemplo os anticorpos.
O sistema imunológico baseia-se nas relações Antígeno-Anticorpo.
· Antígenos ( Ag ) -Substância estranha que induz uma resposta imune por causar uma produção de anticorpos e ou linfócitos sensibilizados que reagem especificamente com a substância; imunógeno.
· Anticorpo (Ac) - Proteína do soro que foi induzida por e reage específicamente a uma substância estranha (antígeno); imunoglobulina.
O sistema imune fornece mecanismos de defesas específicas contra uma variedade de substâncias estranhas ao nosso corpo chamadas de antígenos. Estes antígenos podem ser vírus, células (como células sangüíneas, células de bactérias e células de fungos) ou moléculas de proteínas. O sistema imune é uma organização complexa de tecidos, células, produtos de células e mediadores químicos bológicamente ativos e todos interagem para produzir a resposta imune.
A resposta imune reconhece e relembra diferentes antígenos. A imunidade específica é caracterizada por três propriedades:
1. Reconhecimento
2. Especificidade
3. Memória
O reconhecimento refere-se à habilidade do sistema imune de reconhecer diferenças em um número muito grande de antígenos e distingui-los.
A especificidade refere-se à habilidade de dirigir uma resposta a um antígeno específico.
Memória é a referência à habilidade do sistema imune de lembrar de um antígeno muito tempo depois de um contato inicial.
Os principais tecidos e órgãos do sistema imune são:
· Linfócitos - são as principais células responsáveis pela resposta imune: linfócitos T (vírus, fungos e tumores) e linfócitos B (bactérias e toxinas).
· Órgãos linfóides primários - Timo e Medula óssea.
· Órgãos e tecidos linfóides secundários - Nódulos linfáticos, Baço, tecidos linfóides associados ao intestino, Apêndice, Amígdalas, Placas de Peyer e tecidos linfóides associados aos brônquios.
As imunoglobulinas (Ig) são proteínas produzidas por células plasmáticas e secretadas no organismo em resposta à exposição ao antígeno. Elas se classificam em:
· IgA - é a imunoglobulina predominante nas lágrimas, saliva, leite materno, secreções respiratórias e trato gastrointestinal. Fornece proteção contra organismos que invadem estas áreas.
· IgG - è a classe em maior concentração no organismo. É também chamada de gama globulina. Fornece imunidade a longo prazo. É a única que atravessa a Placenta e fornece ao recém nascido a imunidade que vai durar vários meses.
· IgM - É a Segunda mais abundante. É a primeira produzida em resposta a um antígeno, mas não fornece imunidade a longo prazo.
· IgE - está envolvida nas reações alérgicas e nas infecções parasitárias.
RESPOSTA IMUNOLÓGICA HUMORAL
1. Considerações gerais
Resposta Imune Humoral (RIH) é mediada por anticorpos, que são proteínas gamaglobulinas formadas por plasmócitos (linfócitos B). Plasmócito é o linfócito B diferenciado e capaz de secretar anticorpos ativamente.
Anticorpos são produzido com a função principal de neutralizar e eliminar o antígeno que estimulou a sua produção. Esse processo de eliminação é feito de diversas formas, através da fixação do complemento, opsionização, reação anafilática (desgranulação de mastócitos), neutralização da substância, aglutinação, etc.
Anticorpos também podem ser chamados de gamaglobulinas ou imunoglobulinas (Ig). Quando nos referimos a imunoglobulinas, nós indicamos a letra correspondente ao seu isotipo, ou seja, a classe que pertence a imunoglobulina. Ex: IgG é uma classe, IgM é outra, IgD e assim por diante. Cada isotipo deste tem características específicas especiais que são vistas mais a frente. Os anticorpos são produzidos de forma específica contra o antígeno que estimulou a sua produção. Há regiões na molécula de gamaglobulina que são extremamente variáveis (regiões hipervariáveis e variáveis) e dá a ela uma característica específica contra o antígeno.
Por exemplo, um antígeno X entra no organismo e é apresentado ao sistema imune, se desenvolvendo uma resposta imune humoral. As IgM's produzidas contra o antígeno X terão a região variável da molécula específica para o X e irão combatê-lo.Se no organimo penetrar um antígeno Y, as IgM's com região variável X não irão atacar o antígeno Y e sim haverá a produção de IgM's com região variável Y.
A resposta imune primária se desenvolve quando o indivíduo entra em contato com o antígeno pela primeira vez, havendo a produção de anticorpos e desenvolvendo células B de memória. Quando o indivíduo entra em contato pela segundo vez, a produção de anticorpos será muito mais rápida e eficiente, pois as células B de memória vão reconhecer o antígeno e produzir anticorpos ( resposta imune secundária, como nas vacinas).
A Célula B ou linfócito B (LB) é capaz de reconhecer o antígeno diretamente pela ligação com receptores de superfície, como IgM monomérica e IgD. Após o reconhecimento, há uma seleção de imunoglobulinas. O epítopo ligado à IgM monomérica forma um complexo, que é então fagocitado pelo LB. Este complexo dentro da célula vai até ao núcleo e ativa genes específicos para produzir endonucleases, que são enzimas que vão deletar (apagar) genes de diversas imunoglobulinas e deixar somente um isotipo específico. Esse isotipo, como por exemplo a IgG, é produzido pelo gene restado e lhe são acrescentados as características que a tornam específicas contra o antígeno. Após isso, as imunoglobulina específicas são liberadas.
A RIH não é feita somente por células B, mas necessita da participação (cooperação) de linfócito T helpers que vão regular a atividade da resposta ( através das interleucinas), sendo os LT então de extrema importância. O SMF (fagócitos mononucleares) são importantes na apresentação do antígeno ao LTh, mas também as células B tem a capacidade de apresentar o antígeno ao LTh. Para saber mais sobre regulação do sistema imune, vá no capítulo referente ao assunto.
Concluimos assim que, na RIH há participação e cooperação de LT, LB e fagócitos mononucleares.
2. Desenolvimento inicial da RIH
Para se desenvolver uma RIH, é necessária apresentação do antígeno ao linfócito B. Isso é feito de forma direta , ou seja, o LB entra em contato direto com o antígeno sem a necessidade de célula apresentadora de antígeno. Nesse contato, há interação do antígeno com o receptor de superfície IgM. Como veremos adiante, essa interação antígeno-IgM participa da ativação para proliferação e síntese de imunoglobulinas pelos LB. Esse mecanismo básico de RIH é eficaz contra antígenos de natureza lipídica, polissacáride ou glicídica.
Quando o antígeno é proteico, o mecanismo inicial para a ativação da RIH não é apenas a interação LB-antígeno, mas também a extrema participação dos linfócitos T helpers. As CAA (células apresentadoras de antígenos) ou os LB vão apresentar o antígeno proteico aos LTh que vão se ativar, e produzir interleucinas. Essas interleucinas vão interagir com os LB e estimular o segundo sinal para ativar o LB. O primeiro sinal é gerado na interação LB (IgM) com antígeno. As interleucinas mais importantes são : IL-4 e IL-2. A IL-4 é a mais importante de todas e fundamental para o desenvolvimento dos linfócitos B, sendo produzidas pelos LTh2 (LThelpers-2).
O antígeno proteico necessita da participação dos LTh. Se o paciente tiver deficiência de linfócitos T (síndrome de Di George) ou ausência de timo, terá muita deficiência na resposta imune humoral ( e celular) contra antígenos proteicos. Por isso esses antígenos são denominados antígenos timo-dependentes. Os antígenos não-proteicos, que podem ser eliminados pelas RIH sem o auxílio dos LTh são denominados anítgenos timo-independentes, de natureza lipídica, polissacáride ou glicídica.
Desordens da função imunológica são causas de muitas doenças.A unidade básica de todas as imunoglobulinas consistem de 4 cadeias de polipeptídeos ligados por pontes dissulfeto. São duas cadeias pesadas (55.000-70.000 daltons) idênticas e duas cadeias leves (23.000 daltons )idênticas. Tanto as pesadas quanto as leves tem na região carboxi-terminal uma região constante e na extreminade amino-terminal, um região variável. Na região variável de todas as cadeias de todas as imunoglobulinas possui uma região hipervariável, que juntamente com sua conformação tridimensional, é responsável pela interação com o antígeno ( especificidade).
3. Classes de Imunoglobulinas
IgM - Perfaz aproximandamente 10% do conjunto de imunoglobulinas. Sua estrutura é pentamérica, sendo que as cadeias pesadas individuais têm um peso molecular de aprox. 65.000 daltons e a molécula completa tem peso de 970.000!.As 5 cadeias são ligadas entre si por pontes dissulfeto e por uma cadeia polipeptídica inferior chamada de cadeia J. A IgM é encontrada principalmente no intravascular, sendo uma classe de anticorpos "precoces" (são produzidas agudamente nas fases agudas iniciais das doenças que desencadeiam resposta humoral). É uma proteína que não atravessa a placenta ( por ser grande). É encontrada também na superfície dos linfócitos B de forma monomérica, realizando a função de receptor de antígenos.
IgA - Representa 15-20% da simunoglobulinas do soro humano. No homem, mais de 80% da IgA ocorre sob a forma monomérica e está presente sangue nesta forma. A IgA é a imunoglobulina predominante em secreções: saliva, lágrima, leite, mucosas do trato gastrointestinal, trato respiratório e genitourinário. Nestas secreções ela se uni a um componente secretor (70.000 daltons), e forma a IgA secretora. Esta é composta por 2 unidades ( dimérica) ligadas a uma cadeia J unida na sua porção FC no componete secretor. A função desse componente é proteger a molécula das enzimas hidrolíticas (destrutivas). O principal papel da IgA é proteger o organismo de invasão viral ou bacteriana através das mucosa.
IgG - É uma imunoglobulina monomérica simples de 150.000 daltons, cadeias pesadas tipo g, que perfaz 80% das imunoglobulinas do organismo. Esta igualmente distribuída nos compartimentos extracelulares e é a única que é normalmente atravessa a placenta. É o anticorpo principal nas resposta imunes secundárias e a única classe antitoxinas.
A região FC realiza ativação de complemento ( quando unida ao antígeno) e auxilia a fagocitose por se ligar a macrófagos. Com a ativação do complemento, há geração de quimiotaxia de neutrófilos, aumento da permeabilidade vascular e amplificação da resposta inflamatória.
IgE - Está presente no soro em baixas concentrações. É encontrada na membrana de superfície de basófilos e mastócitos em todos os indivíduos. Tem um papel importante na imunidade ativa contra parasitas helmintos, atraindo os eosinófilos. Cinqüenta porcento dos pacientes com doenças alérgicas tem altos níveis de IgE. A específica interação entre o antígeno e a IgE ligada no mastócito resulta em liberação de histamina, leucotrienos, proteases, fatores quimiotáxicos e citocinas. Esses mediadores podem produzir broncoespasmo, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, contração de músculo liso e quimioatração de outras células inflamatórias ( eosinófilos p. exemplo).
IgD - IgD está presente no soro em concentrações muito baixas. É encontrada na superfície de muitos linfócitos assim como IgM, onde provavelmente serve como receptor de antígeno. A função dela não está muito bem definida.
Implicações Clínicas das Classes de Immunoglobulinas Humanas:
Em certas patologias o nível de imunoglobulinas estará elevado ou diminuído. Isto pode servir como uma pista para o diagnóstico, somando a outras provas laboratoriais e exame clínico. Por tanto, quando estiver difícil de distinguir entre o diagnóstico diferencial, uma prova laboratorial pode revelar o mais correto. Neste caso, o nível de algumas classes de imunoglobulinas irá apontar para uma ou outra doença.
1. IgG
O nível de IgG estará aumentado em:
· Infecções granulomatosas crônicas ( ex. tuberculose, sífilis, paracoccidioidomicose...);
· Infecções em geral;
· Hiperimunização;
· Doença hepática;
· Desnutrição severa;
· Disproteinemia;
· Doenças associadas com desordens dermatológicas ou granulomas de hipersensibilidade;
· Artrite Reumatóide
O nível de IgG estará diminuído em:
· Agamaglobulinemia
· Aplasia linfóide
· Deficiência de IgA ou seletiva de IgG
· Mieloma IgA
· Proteinemia de Bence Jones
· Leucemia Linfoblástica Crônica
2. IgM
O nível de IgM estará aumentado (adultos) em:
· Macroglobulinemia de Waldenström;
· Tripanosomíase - fase aguda
· Actinomicose - fase aguda
· Doença de Carrión (bartonelose)
· Malária
· Mononucleose Infecciosa
· Lupus eritematoso
· Artrite Reumatóide
· Desgamaglobulinemias
Obs. No recém-nascido, um nível de IgM acima de 20 ng /dl é uma indicação de estimulação do sistema imune in utero pelo vírus de rubéola, o citomegalovirus, sífilis, ou toxoplasmose.
O nível de IgM estará diminuído em:
· Agamaglobulinemia;
· Distúrbios linfoproliferativos(certos casos);
· Aplasia linfóide;
· Mieloma de IgG ou IgA;
· Disgamaglobulinemia;
· Leucemia de Linfoblastica Crônica;
3. IgA
O nível de IgA estará aumentado em:
· Síndrome de Wiskott-Aldrich
· Cirrose (a maioria dos casos)
· Certas fases das doenças do colágeno e autoimmunes como artrite reumática e lupus
· Infecções Crônicas não baseada em deficiências imunológicas
· Mieloma de IgA
O nível de IgA estará diminuído em:
· Telangiectasia ataxia hereditária
· Deficiência Imunológica (por exemplo, disgamaglobulinemia, agamaglobulinemia congênita e adquirida, e hipogamaglobulinemia)
· Síndromes de Malabsorção
· Aplasia Linfoide
· Mieloma de IgG
· Leucemia Linfoblastica Aguda
· Leucemia Linfoblastica Crônica
4. IgD
O nível de IgD estará aumentado em:
· Infecções Crônicas
· Mielomas de IgD
4. IgE
O nível de IgE estará aumentado em:
· Atopias de pele, como eczemas;
· Febre de Feno
· Asma
· Choque Anafilactico
· Mieloma IgE
O nível de IgE estará diminuído em:
· Agamaglobulinemia Congênita
· Hipogamaglobulinemia devido a metabolismo defeituoso ou síntese de imunoglobulinas
4. Funções dos anticorpos
· Anticorpo de Membrana como receptor de linfócito B - Linfócitos B maduros expressam IgG e IgM na superfície. O encontro do antígeno com esses receptores desencadeia uma reação dentro de linfócito, ativando proteínas citoplasmáticas que ativam a resposta imune, multiplicação e diferenciação em plasmócitos para produzir mais anticorpos.
· Neutralização do antígeno pelo anticorpo secretado. - Toxinas bacterianas, drogas, agentes virais e outros parasitas, iniciam a lesão celular pela ligação a receptores específicos da superfície celular. Os anticorpos podem impedir esta interação, neutralizando o processo tóxico ou infeccioso.
· Ativação do complemento por IgG ou IgM - O sistema complemento consiste numa família de proteínas séricas ( produzidas pelo fígado) que podem ser ativadas por uma cascata proteolítica, para a geração de moléculas efetoras. A ativação da cascata pela via clássica é inicia pela ligação do componente C1q do complemento com a região CH2 ( na região FC) do anticorpo. O C1q faz parte de um complexo C1 que é dependente de Cálcio ionizado ( Ca++).Com a interação com a fração FC do anticorpo, há uma ativação deste complexo C1 , que vai então clivar o componete C4 do complemento em C4a e C4b. O C4b vai se ligar ao componente C2. Surge assim o complexo C4bC2, chamada de enzima convertase. Esta vai clivar o C3 em C3a e C3b. O C3a tem várias funções como p.exemplo ativar a degranulação de mastócitos e realizar quimiotaxia. O C3b é um dos componentes que mais tem função no complemento. Ele se liga aos C4bC2 e forma C4bC2C3b. Esta é a via clássica , que vai então, converter o C5 na superfíce na bactéria ou qualquer que seja o corpo estranho ( antígeno). Por isso, o C4bC2C3b é chamada de C5 convertase. Começa agora a via lítica, uma seqüência de ativação de componentes do complemento ( C5 ativa C6, que ativa C7, que ativa C8, que ativa C9) que vai literalemente "rasgar" a bactéria. Vai arrebentar a membrana da célula alvo, fazendo com que entre água dentro do citoplasma , e saia substâncias vitais.Isso tudo mata bactéria, e ocorre em questão de segundos.
· Opsionização do complemento - Os anticorpos envolvem a bactéria ou vírus em questão, e se ligam a receptores de fração FC dos macrófagos. Isso melhora a eficiência da fagocitose. O macrófago injere bem mais rápido se o antígeno estiver envolvido por anticorpos.
· Citotoxidade mediado por células dependente de anticorpos IgG, IgE e IgA- Várias células como neutrófilos, eosinófilos, SMF, linfócitos NK especialmente, em determinadas ocasiões, matam o micróbio se ele estiver revestido por anticorpos. É um processo chamado de citotoxidade mediada por células dependente de anticorpo. O linfócito NK (natural killer) mata logo que encontra uma célula revestida por IgG, reconhecendo-a na hora. O receptor de FCIII no Linf.NK ao se ligar a IgG começa a liberar o fator de necrose tumoral ( TNF) e o interferon-gama. Essas citocinas são muito importantes na resposta imune celular. Já os eosinófilos atacam vermes helmintos e outros parasitas revestidos por IgE, sendo que os neutrófilos não reconhecem. A IgE vai promover identificação e ativação dos eosinófilos, que vão liberar a proteína básica principal, que vai matar o parasita.
· IgA neutraliza agentes lesivos nas mucosas dos organismo.
Funções avançadas dos componentes C3b e C4b :
1. Facilitam a ligação de micróbios a neutrólifos e macrófagos
2. Facilitam a endocitose e ativam a fagocitose nos macrófagos
3. Facilitam a fagocitose pela opsionização
4. Auxilia ativação de linfócitos
5. Facilita captura de complexos imunes por eritrócitos e plaquetas.
Fonte:medstudents.com.br
LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA
O PAPEL DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA
E DOS MICROBIOLOGISTAS
O laboratório de Microbiologia desempenha um papel fundamental para o sucesso de um programa de controle de infecção hospitalar. A introdução de novas metodologias na prática laboratorial nas últimas décadas, a expansão da lista de patógenos nosocomias relevantes e o crescente cenário de microrganismos multi-resitentes tem tornado a interface entre estas duas áreas mais ampla e complexa.
Dentre as atribuições do laboratório de Microbiologia Clínica podemos destacar:
1. Isolamento rápido e identificação acurada de microrganismo envolvido em processo infeccioso.
2. Determinação do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos.
3. Vigilância de microrganismos considerados "problema" dentro de uma Instituição..
4. Fornecimento de dados epidemiológicos dos diferentes agentes etiológicos de infecção hospitalar e perfil de sensibilidade.
5. Suporte microbiológico na investigação de surto e realização de estudos de tipagem, se necessários, para determinar similaridade dos isolados
6. Participação ativa na equipe de especialistas em infecção hospitalar, proporcionando correlação clínica laboratorial adequada
7. Educação continuada em microbiologia para residentes e especialistas em infecção hospitalar.
8. Armazenamento de cepas de interesse local para estudos posteriores.
Em relação aos itens 1,2 e 3 algumas considerações são importantes para que o especialista em infecção hospitalar possa interpretar corretamente os resultados gerados pelo laboratório.
Isolamento rápido e identificação acurada de microrganismo envolvido em processo infeccioso.
A coleta e o transporte adequados dos diferentes materiais biológicos são fatores fundamentais para o sucesso na recuperação de um determinado agente assim como para uma correlação clínica adequada. Não existe em nenhuma outra área laboratorial tamanha diversidade quanto aos espécimes clínicos passíveis de serem cultivados, além da extensa lista de possibilidades etiológicas.
Para o diagnóstico adequado de um processo infeccioso, a seleção mais apropriada de um espécime biológico envolve o conhecimento prévio da história natural da infecção em questão. Um laboratório de microbiologia altamente equipado e capacitado, com pessoal especializado, pouco contribuirá para o diagnóstico de uma doença infecciosa se não houver qualidade durante todo o processo de seleção, coleta e transporte do espécime biológico.
O impacto negativo de uma coleta inadequada quanto ao desperdício de recursos utilizados e instituição de tratamentos inadequados não deve ser subestimado, além de comprometer diretamente a qualidade dos resultados gerados pela CCIH.
Ë de responsabilidade do laboratório a realização de manual de coleta e transporte dos diferentes materiais biológicos, sendo que laboratório e CCIH são parceiros na divulgação e supervisão destas recomendações junto ao corpo clínico.
A identificação ao nível do gênero e espécie deve ser realizada nos microrganismos considerados verdadeiros patógenos. Informações como "Klebsiella spp" tem pouco valor do ponto de vista epidemiológico e podem obscurecer a detecção precoce de um surto de determinada espécie.
Vários sistemas para isolamento e identificação de microrganismos estão disponíveis, tanto automatizados, semi-automatizados ou manuais e podem ser utilizados de acordo com as necessidades individuais de cada laboratório, além de métodos imunológicos e moleculares e é importante que a CCIH tenha informação sobre a sensibilidade e especificidade das metodologias empregadas localmente no diagnóstico das diferentes infecções.
Determinação do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos.
Constitui atribuição fundamental do laboratório, cujo objetivo fundamental é auxiliar na escolha do antimicrobiano mais adequado, contribuindo para sucesso terapêutico. Deve ser realizado somente nos microrganismos considerados verdadeiros patógenos e não em flora normal ou contaminantes. Além disso, os dados acumulados de resistência permitem a monitorização do perfil de sensibilidade de microrganismos de interesse, funcionando como um sistema de alerta precoce de emergência de multi-resistência ou perfis não usuais.
Existem várias metodologias bem padronizadas que podem ser empregadas como:
· métodos quantitativos, que determinam a concentração inibitória mínima (microdiluiçao, macrodiluicao, E-test);
· métodos qualitativos, que informam a categoria do isolado (disco difusão); e
· métodos automatizados.
A definição de utilização de determinada metodologia pelo laboratório envolve questões relacionadas aos custos, facilidade de execução, acurácia do teste e preferências individuais. Todas possuem vantagens e limitações que devem ser conhecidas e entendidas pelos especialistas em infecção hospitalar.
A detecção acurada da resistência de certos organismos, como por exemplo, Estafilococos resistentes a oxacilina, pode ser problemática se o laboratório não realizar as modificações necessárias nas rotinas destes testes.
A definição do painel de drogas a serem testadas em um microrganismo especifico é uma decisão que envolve o laboratório de Microbiologia, a farmácia, o infectologista e o especialista em infecção hospitalar. São levadas em consideração as metodologias disponíveis, a prevalência de resistência na instituição e disponibilidade local dos antimicrobianos testados.
Em hospitais onde o controle de antimicrobianos de amplo espectro é mais complicado, a utilização do antibiograma seletivo pode ser bastante útil. Neste caso, o painel de drogas é testado de rotina, mas a informação dos resultados de determinados antibióticos é restrita ao corpo clínico mas acessível a CCIH. Por exemplo, no caso de estafilococo sensível a oxacilina, o resultado de sensibilidade da Vancomicina pode ser restrito numa tentativa de minimizar o uso irracional de antibióticos.
Outro aspecto fundamental é a atualização contínua dos pontos de corte utilizados para classificar os isolados corretamente. Anualmente, diferentes organizações como por exemplo, o NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), publicam documento contendo revisão de pontos de corte utilizados de diversas drogas, incluindo novos antibióticos, para diferentes microrganismos para os quais o teste está padronizado e o microbiologista deve informar qualquer modificação a equipe de CIH.
Vigilância de Microrganismos "Problemas"
Nas últimas duas décadas, a incidência de infecções nosocomias causadas por microrganismos multi-resistentes vem sendo relatadas mundialmente trazendo um desafio a mais para todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente. O laboratório de Microbiologia deve estar atento e capacitado para detectar e comunicar precoce e corretamente estes patógenos, possibilitando a introdução de terapêutica adequada, além da instituição de medidas de controle para prevenir disseminação intra-hospitalar. Dentre estes patógenos podemos destacar o Enterococo resistente aos glicopeptideos, K.pneumoniae e E.coli produtoras de ESBL, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. multi-resistentes, Estafilococos resistentes a oxacilina e mais recentemente, estafilococos com sensibilidade diminuída aos glicopeptideos.
A detecção de pacientes colonizados precocemente constitui importante estratégia para minimizar a disseminação nosocomial destes patógenos. Entretanto estes programas de vigilância podem exigir esforços e recursos excepcionais do laboratório de microbiologia.
Desta forma, laboratório e CCIH devem discutir conjuntamente as estratégias a serem implementadas, definindo quais são os microrganismos problema dentro de uma instituição, sua real prevalência , quais demandam ações prioritárias, qual o universo de pacientes incluídos, a estimativa do número de culturas, freqüência de coleta, duração da vigilância, impacto na rotina e recursos financeiros disponíveis. Todas esta informações são cruciais para permitir uma avaliação prévia da viabilidade do programa e planejamento adequado pelo laboratório.
Vários meios de culturas seletivos podem ser utilizados para otimizar os recursos laboratoriais durante programas de vigilância, além de métodos alternativos para agilizar identificação e determinação de sensibilidade.
Finalmente, toda informação gerada deve ser disponibilizada o mais rápido possível a CCIH e esta tem também a responsabilidade de reavaliar continuamente os resultados e validade do programa partilhando as informações com o laboratório.
São muitos os fatores no cenário laboratorial que interferem no trabalho da CCIH e a comunicação freqüente e contínua entre estas duas áreas é crucial para o planejamento e execução bem sucedida das estratégias de um programa de controle de infecção hospitalar.
Bibliografia Consultada
1. Kollef M,NiedermanM. Antimicrobial resistance in ICU:The time for action is now. Crit Care Med 2001;29:N63-N141. 2. McGowan JE,Metchock BG Basic Microbiology Support for hospital Epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:298-303.
3. McGowan JE,Weistein RA The role of the Laboratory in Control of Nosocomial Infection in Hospital Infections, Bennett, fourth edition,Lippincott-Raven 1998.
4. Miller JM ,Holmes HT Specimen Collection, Transport and Storage IN Manual of Clinical Microbiology Murray P(edit chief) 7thedit,1999 American Society for Microbiology.
5. Peterson LR,Hamilton J,Baron J et al Role of Microbiology Laboratories in the Management and Control of Infectious Idseases and the Delivery of Healh Care. Clin Infect Dis 2001;32 :605-610.
6. PfallerMA,Herwaldt LA. The clinical microbiology laboratory and the infection control : emerging pathogens,antimicrobial resistance and new technology.Clin Infect Dis 1997;25:858-70.
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8. Wilson MP,Spencer RC. Laboratory role in the management of hospital acquired infections. J Hosp Infec 1999; 42 : 1-6.
Dra. Gisele Duboc - Médica assistente do Laboratório de Microbiologia
Divisão do Laboratório Central- HC-FMUSP
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Bioquímica
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